Kraj zamieszkania        miejsce zamieszkania (lub kod pocztowy)     (kod  -   )

Płeć kobieta mezczyzna         Wiek lat          Wykształcenie podstawowe srednie wyzsze ucze sie       Wykonywany zawód

Liczba dzieci do 18 lat, podaj wiek dzieci od najmłodszego     dziecko: 1 2 3 4 5 6 7

Miejsce zamieszkania dom jednorodzinny (w tym w zabudowie szeregowej) budynek wielomieszkaniowy
;czy posiadasz garaż tak nie, ale mam miejsce parkingowe na parkigu podziemnym nie

Posiadam prawo jazdy kat. (podaj rok lub swój wiek w momencie uzyskania uprawnień)
A0 A1 A2 AM B B1 C1 D1

Twój średni dochód miesięczny (netto) na jedną osobę przebywajacą we wspólnym gospodarstwie wynosi:
mniej niż 1000     1000-1500    1500-2000    2000-2500   2500-3000   3000-3500    3500-4000    4000-5000    więcej niż 5000

---

Użytkuję następujące pojazdy silnikowe  (proszę podać w kolejności codziennego użytkowania) - uwzględnij tylko pojazdy użytkowane !

SAMOCHÓD
Lp.	marka	model	poj. silnika	zakup	paliwo	śr. roczny przebieg
1.				salon sprzedaży internet/komis od znajomego sprowadzony z zagranicy	benzyna ON LPG hybryda
2.				salon sprzedaży internet/komis od znajomego sprowadzony z zagranicy	benzyna ON LPG hybryda
3.				salon sprzedaży internet/komis od znajomego sprowadzony z zagranicy	benzyna ON LPG hybryda
4.				salon sprzedaży internet/komis od znajomego sprowadzony z zagranicy	benzyna ON LPG hybryda
5.				salon sprzedaży internet/komis od znajomego sprowadzony z zagranicy	benzyna ON LPG hybryda

MOTOCYKL (MOTOROWER)
Lp.	marka	model	zakup	poj. silnika	silnik	śr. roczny przebieg
1.			salon sprzedaży internet/komis od znajomego sprowadzony z zagranicy		2t 4t
2.			salon sprzedaży internet/komis od znajomego sprowadzony z zagranicy		2t 4t
3.			salon sprzedaży internet/komis od znajomego sprowadzony z zagranicy		2t 4t
4.			salon sprzedaży internet/komis od znajomego sprowadzony z zagranicy		2t 4t
5.			salon sprzedaży internet/komis od znajomego sprowadzony z zagranicy		2t 4t
6.			salon sprzedaży internet/komis od znajomego sprowadzony z zagranicy		2t 4t
7.			salon sprzedaży internet/komis od znajomego sprowadzony z zagranicy		2t 4t

Właścielem pierwszego samochodu zostałem w (rok lub wiek) i był to (model, marka)

Właścielem pierwszego motoroweru (poniżej 50cc) zostałem w (rok lub wiek) i był to (model, marka)

Właścielem pierwszego motocyklu (od 125cc) zostałem w (rok lub wiek) i był to (model, marka, poj.)

Proszę określić swoją strukturę komunikacyjną w sezonie (warunki pogodowe) w % (całość 100%)

okres	pieszo	rower	samochód	motocykl poniżej 125cc	motocykl  pow 125 cc	komunikacja publiczna	suma
lato							0
zima							0
weekend  lato							0
weekend  zima							0
deszcz							0

Czy uczestniczyłeś w wypadku drogowym (w tym też upadki na PTW w czasie jazdy), (podaj typ i liczbę zdarzeń oraz opisz je - m.in. odniesione obrażenia, uszkodzenia pojazdu, przyczyna zdarzenia - w miarę możliwości podaj wszytskie)
A. Pieszy - liczba zdarzeń
1. Proszę, opisz zdarzenia... 2. ...
B. Kierowca motoroweru lub motocykla <125cc -liczba zdarzeń
1. Proszę, opisz zdarzenia... 2. ...
C. Kierowca motocykla >125cc -liczba zdarzeń
1. Proszę, opisz zdarzenia... 2. ...
D. Kierowca samochodu
1. Proszę, opisz zdarzenia... 2. ...

Jakie są Twoim zdaniem główne przyczyny wypadków użytkowników PTW (oznacz w skali od 1 - nie zgadzam się / 5 - w pełni się zgadzam)
zły stan nawierzchni 1 2 3 4 5      zła infrastruktura drogowa* (złe oznaczenia, brak wydzielonych pasów ruchu itp.) 1 2 3 4 5     nadmierna szybkość   1 2 3 4 5
zły stan techniczny pojazdu   1 2 3 4 5     brak umiejętności w prowadzeniu pojazdów 1 2 3 4 5
złe zachowanie innych użytkowników (kierowcy samochodów 1 2 3 4 5 ) (piesi 1 2 3 4 5 ) (kierowcy PTW 1 2 3 4 5 )
inne:

Jakie działania władz krajowych i lokalnych uważasz za najbardziej właściwe względem pojazdów PTW (nadaj rangę od 1-min do 5-max):
- udostępnienie  buspasów dla PTW   1 2 3 4 5
- odgrodzone np przez słupki parkingi dla PTW    1 2 3 4 5
- śluza dla motocykli na skrzyżowaniach    1 2 3 4 5
- możliwość rejestracji sezonowej pojazdu    1 2 3 4 5
- różnicowanie opłat parkingowych dla PTW i samochodów   1 2 3 4 5
- inne sugestie

Czy jako kierowca PTW korzystasz z:
- z kasku integralnego  (kasku z gardą)
- odzieży z protektorami
- zbroi (ochranicz pleców)
- interkomu
- nawigacji
- obuwia motocyklowego
- kursów doskonalających jazdę (np. w trudnych warunkach atmosferycznych)
- ślędzę informację na temat PTW (np. literatura techniczna)

Czy korzystasz z serwisu techniczego TAK NIE (sam dokonuję wszytskich potrzebnych napraw) CZASAMI

Jeżeli korzystam z serwisu jest to zazwyczaj autoryzowany warsztat mechaniczny (ASO) dowolny warsztat mechaniczny korzystam z pomocy znajomego

Nadaj rangę wg kolejności  od 1 (max) do 8 (min) (rangi mogą być takie same) określając słuszność stwierdzenia:
Jestem użytkownikiem PTW ponieważ:
- jazda PTW dostarcza mi satysfakcji    
- jest tańszy w eksploatacji niż samochód    
- zapewnia mi niezależność  
- jest szybszy w mieście niż samochód   
- mogę prowadzić tylko pojazdy PTW  
- inne ranga
- inne ranga
- inne ranga  

Czy uczestniczysz w imprezach dedykowanych dla użytkowników PTW (np. zloty) TAK NIE , jeżeli TAK to w ilu imprezach uczestniczyłeś w przeciągu 3 ostatnich lat . Czy są to wyjazdy rodzinne TAK NIE.

Ustaw w kolejności typ wykorzystania PTW: 1. codzienna komunikacja turystyka zabawa/hobby 2. codzienna komunikacja turystyka zabawa/hobby 3. codzienna komunikacja turystyka zabawa/hobby

Jak oceniasz warunki użytkowania PTW w swojej miejscowości
Najwiekszym plusem jest ..

Największą słabością jest ...

Jeżeli możesz podaj różnice w czasie pokonania trasy (np. codzienny dojazd do pracy, szkoły itp.) w zależnosci od środka komunikacji

typ komunikacji	odleglość w km	czas podrózy - centrum ( w min)		czas podróży - peryferia ( w min)
		godz. szczytu komunik.	poza godz. szczytu komunik.	godz. szczytu komunik.	poza godz. szczytu komunik.
pieszo
rower
motorower/skuter
motocykl
samochód
komunikacja publiczna

Moje uwagi do ankiety (wiem, że jest długa :) )

---

Dziękujemy za poświecony czas i wypełnienie ankiety. Proszę o sprawdzenie czy odpowiedzieli Państwo na wszytskie pytania. Jeżeli tak, to prosze kliknąć poniższy napis: